Abordagem Cirúrgica Sequencial do Queratocone II: Cross-linking (CXL)

Na córnea existem pontes moleculares entre as hélices de colagénio e as mocrofibrilas. Com o envelhecimento normal e em doentes com diabetes estas pontes de ligação aumentam, com a consequente alteração na biomecânica da córnea (fortalecimento de córnea). Isto justifica de certo modo a diminuição da progressão do queratocone com a idade e em doentes com diabetes.

O cross-linking do colagénio corneano (CXL) surge como uma técnica promissora que permite atrasar ou impedir a progressão da doença, por aumentar activamente as ligações cruzadas do colagénio. A riboflavina (vitamina B2) utilizada como fotosensibilizador, tem um pico de absorção para UVA no comprimento de onda 370 nm.

Quando a córnea saturada de riboflavina é exposta à radiação UVA, ocorre fluorescência da molécula de riboflavina gerando-se radicais livres.

Estas espécies reactivas de oxigénio promovem as ligações covalentes do colagénio no estroma corneano, o que potencialmente torna a córnea mais rígida e estável do ponto de vista biomecânico. A partir de 2007 passou a utilizar-se o CXL seguindo o protocolo de Dresden, em que o epitélio corneano é removido.

Esta é a técnica por nós utilizada e da qual fomos pioneiros em Portugal. Mais recentemente, têm surgido alterações ao procedimento standard em que o epitélio corneano não é removido, tal como por exemplo, a “iontoforese” uma técnica não invasiva que facilita/acelera a penetração da riboflavina com a consequente redução do tempo necessário para o tratamento.

Por outro lado, a utilização de maior potência de UVA pode levar também a um menor tempo do procedimento (Avedro KXL). Continua contudo por definir qual o melhor método para fazer chegar a riboflavina à córnea, qual a dose ideal de radiação e qual a duração indicada para o tratamento.

O CXL tem indicações muito bem definidas no queratocone: queratocone em clara progressão, idade inferior a 35 anos, paquimetria central superior a 400 µm, e Ks inferiores a 58 D. São por outro lado contra-indicações para o uso desta técnica: a opacificação central da córnea, a gravidez e o aleitamento, a acuidade visiual ≥ 8/10 e um olho seco grave.

As indicações para este tratamento (CXL) têm sido alargadas ao tratamento de úlceras corneanas, melting, queratopatia bolhosa e ectasias iatrogénicas após o tratamento com laser.

Em conclusão, o aparecimento do CXL foi um dos desenvolvimentos mais promissores dos últimos anos na abordagem dos doentes com queratocone, dado que ao atrasar a progressão da doença pode evitar a necessidade de um procedimento mais invasivo e com maior custo, como é o transplante da córnea.

O tratamento cirúrgico no queratocone deverá ser reservado para os casos em que os óculos ou lentes de contacto não são eficazes para a obtenção de uma boa reabilitação visual.

O cross-linking (CXL) será o único método cirúrgico capaz de estabilizar a progressão do queratocone. Consoante tratamento cirúrgico utilizado isolado ou combinado é possível uma reabilitação visual e/ou estrutural que permite nos dias de hoje atrasar ou mesmo evitar a realização da queratoplastia penetrante que era, até há cerca de 20 anos, a única técnica disponível.

Este é segundo artigo de uma série dedicada à Abordagem Cirúrgica Sequencial do Queratocone.

Confira o primeiro artigo em Abordagem Cirúrgica Sequencial do Queratocone I: Definição e Diagnóstico